PsychologyNow Team

Συνέντευξη Allen Frances: «Προτιμούμε να έχουμε επιστημονική σχέση με τα παιδιά και τους ασθενείς και όχι να τους προσφέρουμε ενσυναίσθηση και ποιοτικό χρόνο»

Συνέντευξη Allen Frances: «Προτιμούμε να έχουμε επιστημονική σχέση με τα παιδιά και τους ασθενείς και όχι να τους προσφέρουμε ενσυναίσθηση και ποιοτικό χρόνο»

PsychologyNow Team
o ψυχίατρος Allen Frances

«Το 80% των φαρμάκων διανέμεται στους ασθενείς από τους ψυχιάτρους, συχνά μετά από συνεδρίες που διαρκούν λιγότερο από δέκα λεπτά. Μια διάγνωση δίνεται μια φορά. Μπορεί όμως να έχει τρομακτικά καθοριστικές συνέπειες που διαρκούν μια ζωή».

Ο Allen Frances, διακεκριμένος Ψυχίατρος στις ΗΠΑ που συμμετείχε στη συγγραφή των τελευταιών εκδόσεων του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών (DSM) μιλά για την ψυχική ασθένεια, τη θεραπεία και για τον κίνδυνο της υπερβολικής διάγνωσης των ψυχικών διαταραχών, δίνοντας έμφαση στον άνθρωπο και στη θεραπευτική σχέση.


Τι πήγε λάθος στο DSM-5

Η πρώτη μου επαφή με το έργο σας ήταν πριν από πέντε χρόνια όταν δίδασκα ψυχοπαθολογία. Οπότε, θα ξεκινήσω λέγοντας ότι έχετε μια πολύ ενδιαφέρουσα επαγγελματική πορεία. Συμμετείχατε στην προετοιμασία του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών DSM-III, διευθύνατε την ομάδα εργασίας του DSM-IV, αλλά στη συνέχεια ασκήσατε αυστηρή κριτική στο διάδοχό του, το DSM-5. Ήσασταν εξίσου επικριτικός απέναντι στο DSM-III και IV, όπως ήσασταν στο 5;

ALLEN FRANCES, MD: Λοιπόν, συμμετείχα στη συγγραφή τουDSM-III και ήμουν μια από τις συντηρητικές φωνές που προσπαθούσαν να περιορίσουν τον ενθουσιασμό που επικρατούσε για την επέκταση των διαγνώσεων πέρα από αυτό που εγώ θεωρούσα λογικό. Έκανα ότι καλύτερο, ανεπιτυχώς θα έλεγα, για να περιορίσω την εξάπλωση του διαγνωστικού συστήματος. Για το DSM-IV, θέσαμε όρια στις αλλαγές.

Και αυτό αποδεικνύεται από το ό,τι συμπεριλάβαμε μόνο δύο διαγνώσεις από τις 94 που μας είχαν υποβληθεί ως προτάσεις. Είπαμε στους ανθρώπους που δουλεύουν στο DSM-IV ότι θα έπρεπε να αποδείξουν με επακριβή βιβλιογραφία και πολλές αναλύσεις δεδομένων, ότι οποιαδήποτε αλλαγή δε θα ήταν επιβλαβής αλλά θετική. Όταν υπάρχουν υψηλά πρότυπα, συμπεριλαμβάνονται πολύ λίγες νέες ιδέες στις ήδη υπάρχουσες.

Η ανησυχία μου για το DSM-5, ήταν ότι οι υπεύθυνοι έδωσαν τις αντίθετες οδηγίες. Να ξεκινήσουν το διαγνωστικό σύστημα από την αρχή και να είναι όσο πιο δημιουργικοί γίνεται. Και μετά από 40 χρόνια που δουλεύω για το DSM, έχω καταλάβει ότι αν κάτι μπορεί να χρησιμοποιηθεί με λάθος τρόπο, θα χρησιμοποιηθεί. Ειδικά αν υπάρχει οικονομικό όφελος.

Οι μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες, έχουν τεράστιο οικονομικό όφελος από τις καταχρηστικές διαγνώσεις βάσει του DSM, εξ’ αιτίας των οποίων οι άνθρωποι αντιμετωπίζονται ως άρρωστοι. Επομένως, γίνονται οι καλύτεροι πελάτες για τα φάρμακα. Έτσι, με απασχόλησε το DSM-5 που θα είχε ως αποτέλεσμα τις καταχρηστικές διαγνώσεις και την υπερβολική χρήση φαρμάκων, ειδικά σε παιδιά, αλλά και σε ενήλικες και γηραιότερους.

Οπότε βγάζουμε όσες περισσότερες διαγνώσεις μπορούμε, κερδίζουμε χρήματα και συμμορφωνόμαστε με τις επιταγές των φαρμακευτικών εταιρειών.

AF: Νομίζω ότι αυτό είναι μία παρεξήγηση. Οι άνθρωποι που το κάνουν αυτό δεν έχουν απαραίτητα σκοπό την εύνοια των φαρμακευτικών εταιρειών, αν και πολλοί από αυτούς έχουν και οικονομικές συνδέσεις με αυτές. Όμως, δεν νομίζω ότι είναι αυτό το κίνητρο για την επέκταση του DSM-5. Πιστεύω ότι οι πνευματικές συγκρούσεις και τα διαφορετικά ενδιαφέροντα είναι πιο σημαντικά από τις οικονομικές απολαβές. Οι περισσότεροι μπορούν να φανταστούν την εικόνα ενός ασθενούς που έχουν δει, ο οποίος δεν μπορούσε να συμπεριληφθεί στις υπάρχουσες κατηγορίες, με αποτέλεσμα να ανησυχούν λίγο πολύ για τα σφάλματα των υποθέσεών τους.

Ανησυχούν πολύ περισσότερο να μη χάσουν κάποιον «πελάτη», παρά να μην ετικετοποιήσουν κάποιον, ο οποίος δεν έπρεπε να διαγνωστεί. Οι άνθρωποι που δούλεψαν για το DSM-5 θεωρώ ότι δεν είχαν πρόθεση να βοηθήσουν τη φαρμακευτική βιομηχανία, αλλά ότι οι δικές τους εμπειρίες, ως ειδικοί στο πεδίο, δεν μπορούν να γενικευτούν εύκολα στη μέση άσκηση του επαγγέλματος.

Συνεπώς, αν εργάζεστε ως ερευνητικός ψυχίατρος σε μία πανεπιστημιακή κλινική, βλέπετε ασθενείς με μεγάλη επιλεκτικότητα, έχετε πολύ χρόνο με κάθε ασθενή, και χρησιμοποιείτε προσεκτικά τα διαγνωστικά εργαλεία, τότε θα έχετε μια ιδέα για το τι μπορεί να έχει νόημα από το DSM-5. Όμως, το συγκεκριμένο εργαλείο είναι εντελώς ακατάλληλο για την πρωτοβάθμια περίθαλψη, όπου εμπεριέχεται το μεγαλύτερο μέρος των διαγνώσεων και των φαρμάκων που συνταγογραφούνται. Νομίζω ότι οι ειδικοί έφτιαξαν κατηγορίες που θα μπορούσαν να είναι λογικές στα δικά τους μάτια, αλλά άκρως επικίνδυνες, αν δε χρησιμοποιηθούν σωστά, για τη γενική πρακτική.

 

allen frances psychologynowgr1

 

Μία φαινομενική αποσύνδεση λοιπόν μεταξύ των ερευνητών-ιατρών σε ελεγχόμενες συνθήκες και εκείνων των ιατρών πρώτης γραμμής, που βλέπουν τους καθημερινούς ανθρώπους!

AF: Ακριβώς. Αυτό που βλέπουμε στην ψυχιατρική δεν είναι καθόλου ξεχωριστό, συμβαίνει σε κάθε πεδίο. Κάθε κλάδος της ιατρικής έχει μια εγγενή τάση για την υπερβολική διάγνωση. Πρόσφατα, οι νέες κατευθυντήριες γραμμές για την υπέρταση είχαν ως αποτέλεσμα περίπου 40 εκατομμύρια επιπλέον άτομα να ονομάζονται υπερτασικά. Οι οδηγίες δεν θα πρέπει να αφήνονται στην κρίση των επαγγελματικών συλλόγων. Θα πρέπει να γίνονται από άτομα που είναι ουδέτερα. Να συνεργάζονται με ειδικούς, αλλά να μην τους επιτρέπεται να έχουν τον τελικό λόγο.

Η διάγνωση δεν θα πρέπει να είναι τελεσίδικη.

Έχετε διαπιστώσει οποιαδήποτε επίδραση των αρνητικών σας συναισθημάτων για το DSM-5 τα τελευταία πέντε χρόνια από τη δημοσίευσή του; Δηλαδή, έχουν ακουστεί οι δικές σας και των άλλων συναδέλφων σας ανησυχίες γύρω από το ζήτημα της υπερβολικής διάγνωσης και του περιορισμού των κριτηρίων για να γίνουν οι διαγνώσεις;

AF: Ναι. Και πάλι, δεν είναι μόνο η ψυχιατρική. Αυτό ήταν ένα πρόβλημα σε κάθε ιατρική και χειρουργική ειδικότητα. Ολοένα και περισσότεροι «Δαβίδ» πολεμούν ενάντια στους ανίκητους «Γολιάθ» . Οι Δαβίδ, είναι όλοι αυτοί οι άνθρωποι με περιορισμένο οικονομικό απόθεμα. Από την άλλη, οι τεράστιοι Γολιάθ στην προκειμένη περίπτωση είναι οι εταιρείες φαρμάκων και οι επαγγελματικές οργανώσεις ειδικών που έχουν οικονομικό συμφέρον. Η βιομηχανία του ιατρικού χώρου έχει προϋπολογισμό 3 τρισεκατομμυρίων δολαρίων. Και είναι πιο κερδοφόρο όταν οι άνθρωποι που είναι καλά, αισθανθούν άρρωστοι και πάρουν θεραπείες που δεν χρειάζονται. Και έτσι, οι τεράστιοι προϋπολογισμοί της ιατρικής βιομηχανίας επεκτείνονται από την αύξηση της ζήτησης των φαρμάκων λόγω της αύξησης της διάγνωσης των ασθενειών που χρήζουν ακριβότερων θεραπειών.

Τα ιατρικά περιοδικά, σε γενικές γραμμές, έχουν γίνει πιο ευαισθητοποιημένα γύρω από το ζήτημα των υπερβολικών διαγνώσεων. Βρέθηκα σε δύο συνέδρια φέτος το καλοκαίρι, το ένα στο Ελσίνκι και το άλλο στην Κοπεγχάγη, τα οποία ήταν εστιασμένα όχι μόνο στην ψυχιατρική αλλά και στην ιατρική και τη χειρουργική στο θέμα της υπερδιάγνωσης. Υπάρχει ένα ινστιτούτο που ονομάζεται Lown Institute, το οποίο εργάζεται πολύ σκληρά για να προωθήσει τη σωστή φροντίδα ενάντια της υπερβολικής φροντίδας. Και υπάρχει μια υπέροχη πρωτοβουλία που ονομάζεται Choosing Wisely, όπου οι διάφορες ιατρικές ειδικότητες επισημαίνουν εκείνους τους τομείς όπου υπάρχουν υπερβολικές διαγνώσεις και θεραπεία.

Νομίζω ότι στην ψυχιατρική και την ψυχολογία, υπήρξε μια αυξημένη συνειδητοποίηση ότι υπάρχουν κίνδυνοι για τις διαγνώσεις πέρα από τα οφέλη. Και βλέποντας κάθε ασθενή εξατομικευμένα, είναι πολύ σημαντικό να προσαρμόσουμε τις γενικές κατευθυντήριες γραμμές στην ειδική κατάσταση του συγκεκριμένου ανθρώπου και να διασφαλίσουμε ότι η διάγνωση θα είναι χρήσιμη και όχι επιβλαβής. Είναι το πιο εύκολο πράγμα στον κόσμο να δοθεί μια διάγνωση και απαιτούνται μόνο μερικά λεπτά. Οι διαγνώσεις δίδονται με αυτόν ακριβώς τον τρόπο, επιπόλαια.

 

Το 80% των φαρμάκων διανέμεται στους ασθενείς από τους ψυχιάτρους, συχνά μετά από συνεδρίες που διαρκούν λιγότερο από δέκα λεπτά. Μια διάγνωση δίνεται μια φορά. Μπορεί όμως να έχει τρομακτικά καθοριστικές συνέπειες που διαρκούν μια ζωή.

 

Και έτσι, από την οπτική μου, η διάγνωση είναι μια πολύ ιδιαίτερη στιγμή στη ζωή ενός ασθενούς. Οφείλει να είναι, όταν γίνεται σωστά, μια πολύ θετική σημαντική στιγμή. Μια καλή διάγνωση οδηγεί στο να αισθάνεται κάποιος κατανόηση, να μην έχει πλέον την αίσθηση σύγχυσης και αβεβαιότητας για το μέλλον. Βοηθάει τον ασθενή να αναπτύξει συνεργατικά με τον γιατρό ή τον ψυχολόγο του ένα σχέδιο θεραπείας που μπορεί να έχει τεράστια θετική επίδραση στο μέλλον του. Μια ανακριβής διάγνωση συνεπάγεται στίγμα και την πιθανότητα φαρμακευτικής αγωγής που θα κάνει περισσότερο κακό παρά καλό. Αυτό που στοιχειώνει τον ασθενή είναι ότι η διάγνωση δεν μπορεί να διαγραφεί.

allenfrancInter es2Επειδή τα πράγματα εξελίσσονται με την πάροδο του χρόνου και οι άνθρωποι αλλάζουν από εβδομάδα σε εβδομάδα, όσοι έρχονται για βοήθεια συνήθως βρίσκονται στη χειρότερη στιγμή τους και το πώς φαίνονται εκείνη τη στιγμή μπορεί να μην είναι αντιπροσωπευτικό του παρελθόντος ή του μέλλοντός τους. Νομίζω ότι είναι πολύ σημαντικό να λάβουμε σοβαρά υπόψη τη διάγνωση. Ο καλύτερος τρόπος για να γίνει διάγνωση είναι να μην είναι τελεσίδικη.

Μου αρέσει αυτό.

AF: Ειδικά στα παιδιά.

Η διάγνωση στα παιδιά

Φαίνεται από αυτό που λέτε ότι υπάρχει αυτή η εμφανής και παράλληλα συγκαλυμμένη προσπάθεια να παραπλανηθεί ο κόσμος. Κάνετε διάφορες αναρτήσεις στο διαδίκτυο και φαίνεται να είστε πραγματικά αναστατωμένος από το τι συμβαίνει με τα παιδιά. Η έρευνα φαίνεται να δείχνει ότι ένα στα πέντε παιδιά επιδέχεται διάγνωσης και ένα στα 68 είναι στο φάσμα του αυτισμού. Είπατε ότι το στίγμα διαρκεί μια ζωή. Το εντοπίζετε αυτό να συμβαίνει κυρίως όταν δίνουμε διαγνώσεις σε παιδιά που βρίσκονται πολύ τρυφερές ηλικίες;

AF: Πρώτα απ΄όλα, ποτέ δεν πιστεύω τα αποτελέσματα της έρευνας που λένε ότι ένα στα X αριθμό των παιδιών έχει υποστεί διάγνωση. Υπάρχει τεράστια και συστηματική προκατάληψη σε όλες τις επιδημιολογικές μελέτες. Αυτά γίνονται συνήθως μέσω τηλεφώνου ή με αυτοαναφορές και δεν μπορούν ποτέ να συνθέσουν την κλινική εικόνα. Κάποτε 1 στα 2.000 ή και λιγότερα παιδιά είχαν τη διάγνωση αυτισμού. Αυτό άλλαξε. Μία από τις αλλαγές στο DSM-IV ήταν η προσθήκη του συνδρόμου Άσπεργκερ, το οποίο αύξησε δραματικά τον αριθμό των διαγνώσεων. Ο ρυθμός έχει αυξηθεί έως και τρεις φορές κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών. Νομίζω ότι τα παιδιά βιώνουν μία διαρκή εξέλιξη, από εβδομάδα σε εβδομάδα και από μήνα σε μήνα. Υπάρχουν αλλαγές στην ανάπτυξή τους που οφείλονται στο οικογενειακό άγχος, το άγχος του σχολείου και στην πίεση των συνομηλίκων.

 

Αυτό που συμβαίνει είναι ότι έχουμε μία τάση για υπερδιάγνωση στη Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής - Υπερκινητικότητας (ΔΕΠ-Υ) και τον αυτισμό και αυτό γίνεται χωρίς να κατανοούμε το γεγονός ότι πρόκειται για νεαρούς εγκεφάλους, οι οποίοι δεν έχουν αναπτυχθεί ακόμα πλήρως.

 

Δεν γνωρίζουμε την επίδραση μακροχρόνιας φαρμακευτικής αγωγής στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο. Είναι σαν ένα πείραμα δημόσιας υγείας που γίνεται χωρίς συναίνεση. Όλες οι ενδείξεις για τη φαρμακευτική αγωγή στη ΔΕΠΥ είναι ότι τα ευεργετικά αποτελέσματα είναι βραχυπρόθεσμα και ότι μακροπρόθεσμα δεν επηρεάζεται θετικά. Πρέπει να είμαστε πολύ πιο προσεκτικοί, τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπεία, ειδικά με νεαρά παιδιά όπου η διάγνωση είναι δύσκολη και η θεραπεία μπορεί να έχει και αρνητικές εκτός από θετικές επιπτώσεις. Το πιο δραματικό παράδειγμα αυτού είναι η ΔΕΠ-Υ.

Υπάρχουν πέντε μελέτες σε διαφορετικές χώρες με εκατομμύρια ασθενείς - όχι εκατομμύρια ασθενείς, αλλά εκατομμύρια παιδιά - και έχει διαπιστωθεί ότι ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας για τη διάγνωση της ΔΕΠΥ και τη θεραπεία με φαρμακευτική αγωγή είναι το αν κάποιο παιδί είναι το μικρότερο στην τάξη. Αν ένα παιδί είναι το μικρότερο στην τάξη έχει τις διπλάσιες πιθανότητες να διαγνωστεί με ΔΕΠ-Υ από το μεγαλύτερο σε ηλικία, το οποίο είναι ενδεικτικό της κατάχρησης των διαγνώσεων. Η ανωριμότητά τους μετατρέπεται σε ασθένεια και τα παιδιά υποβάλλονται σε θεραπεία με φάρμακα για την ανωριμότητά τους. Και το γεγονός ότι οι αίθουσες διδασκαλίας είναι πολύ χαοτικές και δεν έχουν αρκετό χρόνο για γυμναστική και αρκετή προσωπική προσοχή, δε συνυπολογίζεται.

Μια γυναίκα έγραψε ένα κεφάλαιο για ένα από τα βιβλία μου «Mental Illness in Popular Media», σχετικά με τη χρήση αδενοκτομής και αμυγδαλεκτομής στις αρχές του 20ου αιώνα για να αντιμετωπιστεί η φαινομενική επιδημία των παιδιών που θα διαγνωσθούν σήμερα με ΔΕΠΥ. Φαίνεται ιστορικά ότι υπάρχει μία ιατρικοποίηση της παιδικής ηλικίας. Αν μη τι άλλο, φαίνεται ότι με αυτόν τον τρόπο τα κρατάμε πιο εξαρτημένα, λιγότερο παραγωγικά και λιγότερο ικανά – ακούσιες παρενέργειες.

AF: Ήμουν ένα από τα παιδιά, που θα μπορούσαν να έχουν κάνει αμυγδαλεκτομή.

Και εγώ επίσης.

AF: Θυμάμαι πολύ καλά. Ο πατέρας μου είπε "όχι, δεν πρόκειται να το κάνουμε αυτό", παρόλο που ο γιατρός τη συνιστούσε και όλα τα παιδιά το είχαν κάνει στη γειτονιά μου. Η ιατρική διάγνωση και η θεραπεία τείνει να γίνει μανία. Κατά τη διάρκεια της ιστορίας, υπήρξαν διαγνώσεις και θεραπείες που τώρα φαίνονται παράλογες. Όπως και πολλές από τις τωρινές πρακτικές θα φαίνονται πολύ προβληματικές όταν τις εξετάσουμε τις επόμενες δεκαετίες.

Θεωρείτε και τη Διαταραχή της Διάθεσης ως μέρος αυτής της μόδας; Ακόμα και αν έχει αυτό το όμορφο όνομα μιλάμε και πάλι για παιδική διπολική διαταραχή και αυτό είναι κάτι πολύ ανησυχητικό.

AF: Αυτό που συνέβη είναι πραγματικά τρελό. Υπήρχαν προτάσεις από ψυχιάτρους, οι οποίες χρηματοδοτήθηκαν σε μεγάλο βαθμό από τη βιομηχανία φαρμάκων για να συμπεριλάβουν την παιδική εκδοχή της διπολικής διαταραχής στο DSM-IV. Και απορρίψαμε αυτές τις προτάσεις, φοβούμενοι ότι θα οδηγούσε σε τεράστια υπερδιάγνωση της διπολικής διαταραχής στα παιδιά.

Παρά την απόρριψή μας, η διάγνωση έγινε ξαφνικά δημοφιλής, εν μέρει επειδή οι εταιρείες φαρμάκων χρηματοδοτούν αυτούς τους ανθρώπους να πηγαίνουν σε όλη τη χώρα σε συνέδρια και εν μέρει επειδή οι παιδοψυχίατροι μπορεί μερικές φορές να είναι πολύ αφελείς. Πολύ μικρά παιδιά, ακόμη και τα βρέφη έλαβαν αντιψυχωσικά για μια ψεύτικη διπολική διαταραχή που διαγνώστηκε στα πρώτα χρόνια της ζωής τους. Το πεδίο της παιδοψυχιατρικής ανησυχούσε γι’ αυτό και ήθελε να το διορθώσει, αλλά η διόρθωση στο DSM-5 ήταν εσφαλμένη. Αυτό που έπρεπε να γίνει είναι να δημιουργηθεί ένας μηχανισμός, μια προειδοποίηση στο DSM-5 σχετικά με την υπερβολική διάγνωση της παιδικής διπολικής διαταραχής. Να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στο ότι τα παιδιά πρέπει να παρουσιάζουν συμπτώματα για μεγάλες χρονικές περιόδους και να πληρούν όλα τα κριτήρια πριν γίνει μια διάγνωση διπολικής διαταραχής.

Ένας μηχανισμός;

AF: Θα έπρεπε να υπάρχει μία προειδοποίηση για αυτή την επικίνδυνη τάση που έχει ξεσπάσει. Αντί για αυτό, την αντικατέστησαν με μία νέα διάγνωση για τις διαταραχές διάθεσης στα παιδιά, ελπίζοντας ότι όσα παιδιά κακώς είχαν διαγνωστεί με διπολική, θα λάμβαναν πλέον αυτή την πιο ήπια διάγνωση και λέγοντας πιο ήπια εννοούμε ότι δε θα χρειάζονταν φαρμακευτική αγωγή δια βίου για τη ρύθμιση της διάθεσής τους. Το σύστημα έχει την τάση να προσθέτει πάντα νέα πράγματα, αντί να προειδοποιεί ή να εξαλείφει πράγματα που ήδη περιλαμβάνει και είναι πιθανό να είναι επικίνδυνα. Έτσι, οι γονείς πρέπει να είναι πολύ καλά ενημερωμένοι για τα παιδιά τους.

Και δεν είναι.

AF: Και η ανησυχία συχνά είναι ότι αν δεν έχω διάγνωση για το παιδί μου, για παράδειγμα ΔΕΠΥ και φαρμακευτική αγωγή, θα μείνει πίσω στο σχολείο. Νομίζω ότι οι γονείς πρέπει να έχουν την αντίθετη ανησυχία, καθώς τα φάρμακα χορηγούνται πολύ χαλαρά και πρέπει να προστατεύουν τα παιδιά τους από τα φάρμακα που μπορεί να μην χρειάζονται.

Είμαι απολύτως πεπεισμένος πως η φαρμακευτική αγωγή είναι χρήσιμη, όταν δίνεται προσεκτικά σε λίγους. Γίνεται επιβλαβής μόνο όταν εκδίδεται απρόσεκτα σε πολλούς. Οι άνθρωποι που είτε τάσσονται άκριτα κατά είτε άκριτα υπέρ της φαρμακευτικής αγωγής, είναι κατά την άποψή μου εξτρεμιστές και επιβλαβείς για τις πραγματικές ανάγκες των ανθρώπων. Αλλά θα υπάρξει και υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ανθρώπων που χρειάζονται φάρμακα και δεν μπορούν να τα πάρουν, είτε λόγω ανεπαρκών πόρων είτε λόγω προβλημάτων στη χρηματοδότηση της θεραπείας. Και πρέπει να ανησυχούμε για τους ανθρώπους αυτούς που παραμελούνται. Ταυτόχρονα, πρέπει να έχουμε επίγνωση του γεγονότος ότι έχουμε το παράδοξο δίπολο, αυτό της υπερβολικής θεραπείας των ανθρώπων, οι οποίοι είναι κατά βάση ικανοί, ενώ παραμελούμε όσους έχουν πραγματικά ανάγκη και αδυνατούν να λάβουν τη θεραπεία που θα ήταν χρήσιμη για αυτούς.

Έχετε γράψει μια ανάρτηση στο blog σας με τίτλο «Συναισθανθείτε με, γιατρέ!» και από αυτά που περιγράφετε, φαίνεται ότι έχουμε μία διαταραχή έλλειψης κοινωνικής ενσυναίσθησης. Προτιμούμε να έχουμε επιστημονική σχέση με τα παιδιά και τους ασθενείς και δεν τους προσφέρουμε κατανόηση και ποιοτικό χρόνο. Είναι πραγματικά οδυνηρό να μη συναισθανόμαστε αυτούς τους ανθρώπους στους οποίους το σύστημα θα «πετάξει» μία ταμπέλα και μία συνταγή. Η διαταραχή έλλειψης ενσυναίσθησης, ίσως θα είναι στο DSM-VI ή το DSM-2.0.

AF: Στην πραγματικότητα, το ζήτημα πηγαίνει πίσω στον Ιπποκράτη, τον πατέρα της ιατρικής, 2.500 χρόνια πριν.

Ου βλάψεις

Να μην κάνουμε κακό.

AF: Μην κάνεις κακό. Είπε επίσης ότι είναι πιο σημαντικό να γνωρίζουμε τον ασθενή που πάσχει από τη νόσο, παρά την ασθένεια που έχει ο ασθενής. Δεν εμπιστεύομαι τους κλινικούς ιατρούς που κάνουν μόνο ελέγχου βάσει των συμπτωμάτων που περιγράφονται στοDSM. Δεν γνωρίζουν τον ασθενή. Όπως επίσης δεν εμπιστεύομαι τους κλινικούς γιατρούς που δεν γνωρίζουν το DSM και κάνουν αβάσιμες αξιολογήσεις χωρίς να λαμβάνουν υπόψη τους τρόπους με τους οποίους ο ασθενής μπορεί να νοσεί με βάση το DSM και να μπορούν να χρησιμοποιήσουν ένα σύνολο οδηγιών που θα ήταν πολύ χρήσιμες.

Νομίζω ότι κάθε κλινική συνεδρία πρέπει να είναι ένας συνδυασμός στενής συνεργασίας, ώστε η κατευθυντήρια γραμμή του DSM να μην εφαρμόζεται ποτέ τυφλά σε κάθε άτομο, επειδή κάθε περίπτωση πρέπει να βλέπεται εξατομικευμένα. Ταυτόχρονα, η έλλειψη γνώσης των διαταραχών του DSM είναι πιθανό να οδηγήσει σε έλλειψη παρεμβάσεων που θα είχαν καθοριστική σημασία για τον προγραμματισμό της θεραπείας.

Φαίνεται ότι αυτό που χρειάζεται, όπως λέτε, είναι περισσότερος χρόνος, μια βαθύτερη κατανόηση και μια επιφύλαξη πριν προβούμε σε μια διάγνωση. Κάτι που δε σχετίζεται με τον τρόπο άσκησης της ψυχιατρικής και της ψυχολογίας σήμερα. Οι κλινικοί γιατροί υφίστανται όλο και περισσότερη πίεση για να προβούν σε μια γρήγορη διάγνωση και να αναπτύξουν ένα σχέδιο θεραπείας κατά την πρώτη ή τη δεύτερη συνεδρία. Τι συμβουλή έχετε για τους ιατρούς που βρίσκονται στο καθεστώς αυτής της πίεσης και μπορεί να μην έχουν την πολυτέλεια της ευελιξίας και του χρόνου που γνωρίζουμε ότι είναι απαραίτητος;

AF: Αρχικά να σημειώσουμε ότι το σύστημα είναι τρελό.

 

Οι ασφαλιστικές εταιρίες δημιουργούν ένα τρελό σύστημα διότι θεωρούν ότι θα περιορίσουν το κόστος, αλλά έχουν αντίθετα αποτελέσματα αφού οι γρήγορες αποφάσεις οδηγούν σε πιο δαπανηρές θεραπείες.

 

Η συνταγογράφηση ενός φαρμάκου οδηγεί σε ένα είδος δέσμευσης, αφού χρειάζεται να παρακολουθούμε τον ασθενή σε βάθος χρόνου. Η διάγνωση αυξάνει δια βίου το κόστος ιατρικής φροντίδας αυτού του ανθρώπου. Αν οι ασφαλιστικές εταιρείες έδιναν περισσότερο χρόνο για τη διάγνωση και τη θεραπεία, πολλά από τα προβλήματα θα εξασθενούσαν είτε με την πάροδο του χρόνου είτε μέσα από τη συμβουλευτική. Το σύστημα είναι αντιπαραγωγικό.

Όσο περισσότερο χρόνο περνάμε με τους ανθρώπους στη διαδικασία αξιολόγησης, πριν από τη διάγνωση και τη θεραπεία, τόσο λιγότερες διαγνώσεις και θεραπείες θα είναι απαραίτητες. Νομίζω ότι οι ειδικοί πρέπει να είναι πολύ φειδωλοί με τις διαγνώσεις. Είναι πολύ σημαντικό να αποκλείσουμε πρώτα την πιθανή επιρροή των φαρμάκων για τα συμπτώματα. Πολύ φορές κατά τη διάρκεια της καριέρας μου, έχω δει νέα συμπτώματα να εμφανίζονται λόγω της φαρμακευτικής αγωγής.

Ιατρογενή;

AF: Ο μέσος άνθρωπος από 60 έως 65 ετών παίρνει πέντε, έξι, επτά χάπια την ημέρα. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν πόσοι από αυτούς έχουν κατάθλιψη και άγχος ως παρενέργειες. Και οι ηλικιωμένοι είναι λιγότερο πιθανό να σταματήσουν τα φάρμακα. Έτσι, έχουμε ένα συνδυασμό από μια σειρά φαρμάκων που μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες, και κάποιους ανθρώπους που δεν είναι σε θέση να ξεφύγουν από αυτά. Και τα νέα συμπτώματα αντιμετωπίζονται συχνά με ένα άλλο φάρμακο, αντί να συνειδητοποιήσουμε ότι είναι μια παρενέργεια.

allenfrancInter es3Είναι σημαντικό να μη γίνεται κατάχρηση φαρμάκων και να αποκλείουμε τα ιατρικά προβλήματα που μπορεί να προκληθούν από αυτά. Αυτό πρέπει να γίνεται στις πρώτες συνεδρίες. Εκτός από αυτό είναι σημαντικό να μη δίνουμε διαγνώσεις βασισμένες σε λίγα στοιχεία, που μπορεί να στιγματίσουν κάποιον για μια ζωή. Χρειάζεται επίσης να εξομαλύνουμε τις καταστάσεις και να μην τις κάνουμε παθολογικές. Βλέπουμε ανθρώπους στις χειρότερες μέρες της ζωής τους και τείνουμε να βγάζουμε συμπεράσματα γι' αυτούς. Και το μέλλον τους είναι συχνά διαφορετικό. Φαίνονται πολύ διαφορετικοί κάποιες ημέρες ή και εβδομάδες αργότερα.

Μυαλό, σώμα ή και τα δύο

Πώς μπορεί ο μέσος ψυχοθεραπευτής να αναπτύξει μια υγιέστερη σχέση με το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο; Όπως είπατε, πρέπει να εξετάσουμε τις ιατρογενείς επιδράσεις της φαρμακευτικής αγωγής. Πρέπει να εξετάσουμε τι προκαλούν τα ψυχοτρόπα φάρμακα. Όμως, πώς μπορεί ο μέσος ψυχοθεραπευτής, που δεν είναι ιδιαίτερα εξοικειωμένος με τα ψυχοτρόπα, να έχει μια πλήρη βιοψυχοκοινωνική κατανόηση αυτών των σύνθετων οργανισμών που ονομάζονται άνθρωποι;

AF: Νομίζω ότι μία από τις μεγάλες απώλειες με την πάροδο του χρόνου ήταν το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο, ιδιαίτερα εξαιτίας της ανόητης διαμάχης μεταξύ ανθρώπων που έχουν άκαμπτες απόψεις που αφορούν αποκλειστικά στις βιολογικές ή ψυχολογικές ή απλώς κοινωνικές πτυχές του ανθρώπου.

 

Νομίζω ότι είναι αδύνατο να κατανοήσουμε τις πολυπλοκότητες της ανθρώπινης φύσης και του τρόπου λειτουργίας και δυσλειτουργίας της χωρίς να λάβουμε υπόψη και τις βιολογικές, και τις ψυχολογικές και τις κοινωνικές πτυχές και ακόμα μερικές φορές μπορεί να υπάρχουν και πνευματικά ζητήματα με τα οποία έρχονται αντιμέτωποι οι άνθρωποι.

 

Και νομίζω ότι είναι εξίσου σημαντικό οι ψυχίατροι να είναι και καλοί ψυχοθεραπευτές και να κατανοούν τον τρόπο με τον οποίο οι κοινωνικές πιέσεις οδηγούν σε συμπτώματα. Και είναι εξίσου σημαντικό οι ψυχολόγοι να κατανοούν τη διάγνωση και τη χρήση του φαρμάκου. Ακόμη και αν δεν το συνταγογραφούν, είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζουν πότε πρέπει και πότε δεν πρέπει να χρησιμοποιείται φαρμακευτική αγωγή. Αν αντίθετα κάποιος ασθενής ενώ χρειάζεται δε λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, χρειάζεται να τον παραπέμπουν. Δε γίνεται να γνωρίζουν όλοι οι ειδικοί τα εργαλεία και τις μεθόδους που υπάρχουν σε άλλους κλάδους.

Υπάρχει αυτό που θα λέγαμε ψυχοκοινωνικός αναγωγισμός; Γνωρίζω ότι υπάρχει ο βιοϊατρικός, βλέπετε να υπάρχει κίνδυνος για το άλλο άκρο;

AF: Φυσικά. Ο ψυχοκοινωνικός αναγωγισμός, είναι έντονος ιδιαίτερα στη Μεγάλη Βρετανία, όπου υπάρχει μια διαρκής εξέλιξη. Ένα ενεργό μέρος Βρετανών ψυχολόγων έχει διατυπώσει και ακολουθεί μια αρκετά ριζοσπαστική άποψη ότι η ψύχωση είναι συνέχεια του φυσιολογικού και ότι τα περισσότερα από τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς έχουν να κάνουν με το τραύμα της παιδικής ηλικίας. Και πάλι, κάθε άποψη έχει τη δική της αξία, αλλά καμία άποψη δεν είναι απαραιτήτως από μόνη της επαρκής.

Υπάρχουν πολλές αλήθειες σε αυτό. Μιλώντας για βιοϊατρικό και ψυχοκοινωνικό αναγωγισμό, θυμάμαι όταν βγήκε το DSM-5, το Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας των ΗΠΑ (NIMH) ακολούθησε μια στάση λέγοντας: Ναι, ωραία όλα αυτά, αλλά θα ακολουθήσουμε τον τομέα έρευνας κριτηρίων (RdoC). Πολλοί ψυχοθεραπευτές που ασκούν το επάγγελμα καθημερινά, δεν εργάζονται στον ακαδημαϊκό χώρο, δεν διαβάζουν πολλά επιστημονικά περιοδικά και δεν έχουν την παραμικρή ιδέα για το τι είναι αυτό. Θεωρείτε ότι γι αυτούς το σύστημα είναι χρήσιμο και έγκυρο;

AF: Λοιπόν, αν και το DSM είχε τεράστια προοπτική ως ερευνητικό εργαλείο, απέτυχε στο ότι οι πολυπλοκότητες της λειτουργίας του εγκεφάλου και της γενετικής, είναι τόσο πολλές που όσο περισσότερο μαθαίνουμε, τόσο περισσότερο συνειδητοποιούμε ότι καταλαβαίνουμε ελάχιστα για τον τρόπο λειτουργίας τους. Ο εγκέφαλος είναι το πιο περίπλοκο πράγμα στο σύμπαν. Αποκαλύπτει τα μυστικά του πολύ αργά.

Για παράδειγμα, αποδεικνύεται ότι υπάρχουν εκατοντάδες γονίδια που εμπλέκονται στη σχιζοφρένεια και σε άλλες ψυχιατρικές διαταραχές. Και ολόκληρη η έρευνα των νευροεπιστημών ήταν εξαιρετικά παραγωγική. Μία από τις μεγαλύτερες έρευνες της εποχής μας είναι η έρευνα που έχει γίνει για το πώς λειτουργεί ο εγκέφαλος, ωστόσο δεν έχει βοηθήσει ούτε έναν ασθενή! Θεωρώ ότι δεν πρόκειται να έχουμε ποτέ πλήρεις εξηγήσεις για τη σχιζοφρένεια ή τη διπολική διαταραχή γιατί καθεμία από αυτές τις παθήσεις είναι μία από τις εκατοντάδες χιλιάδες διαφορετικές καταστάσεις που μοιράζονται μερικά κοινά κλινικά χαρακτηριστικά, αλλά πιθανότατα έχουν πολύ διαφορετικές βιολογικές βάσεις. Όπως επίσης δεν πρέπει να είμαστε τόσο εκθαμβωμένοι από την επιστήμη που να χάνουμε το δρόμο της φροντίδας των πραγματικών ασθενών, των οποίων οι πραγματικές ανάγκες αγνοούνται.

Μας πηγαίνετε πίσω σε αυτή την ιδέα της διαταραχής έλλειψης ενσυναίσθησης. Πράγματι ίσως το έτος 2635, θα βρούμε ένα γονίδιο για κάποια συνιστώσα της διπολικής διαταραχής, αλλά πόσοι άνθρωποι μέχρι τότε θα έχουν ταλαιπωρηθεί και θα έχουν χάσει τη ζωή τους;

AF: Δε νομίζω ότι θα βρούμε το γονίδιο. Νομίζω ότι αυτό που θα βρούμε, θα είναι σαν τον καρκίνο του μαστού, δηλαδή θα διαπιστώσουμε ότι υπάρχουν ορισμένα γονίδια προδιάθεσης σε ένα πολύ μικρό ποσοστό των ανθρώπων που έχουν τη διαταραχή. Και αυτή είναι η πολυπλοκότητα.

Υπάρχει μία έρευνα στην οποία 250 ερευνητές βρήκαν 105 γονίδια υπεύθυνα για τη σχιζοφρένεια, καθένα από τα οποία ήταν λίγο διαφορετικό από τα φυσιολογικά. Αυτό που δηλώνει αυτή η έρευνα είναι ότι η πολυπλοκότητα αυτών των διαταραχών είναι τόσο μεγάλη που δεν θα υπάρξουν ποτέ απλές απαντήσεις. Εν τω μεταξύ, δεν πρέπει να επιτρέπουμε στους ανθρώπους να μένουν χωρίς θεραπεία και στέγαση και να μαραζώνουν στη φυλακή. Αν και οι πόροι, οι τεχνικές και οι τρόποι για να αποφευχθεί αυτό και να κάνουμε τη χώρα μας λίγο καλύτερη ως προς το πώς αντιμετωπίζουμε τους ψυχικά ασθενείς είναι απολύτως προφανείς, δεν υπάρχει ανάλογη χρηματοδότηση και πολιτική πρωτοβουλία. Και οι σοβαρά ψυχικά ασθενείς είναι οι πιο περιθωριοποιημένοι και ο πιο ευάλωτος πληθυσμός στη χώρα μας.

Η σχέση θεραπεύει

Βρίσκω ένα αλλόκοτο παράδοξο σε όλα αυτά. Όταν σκέφτομαι την ψυχοκοινωνική περίθαλψη, σκέφτομαι το ποσό των χρημάτων, του χρόνου, των πόρων, του ανθρώπινου κεφαλαίου, το οποίο δαπανάται για την ανάπτυξη αυτών των εμπειρικά υποστηριζόμενων θεραπειών και τελικά καταλήγουμε στη γνωστική συμπεριφορική θεραπεία. Φαίνεται να υπάρχει αυτή η δυνατή έλξη στην ψυχολογία και την ψυχοθεραπεία για την ανάπτυξη εμπειρικά υποστηριζόμενων θεραπειών, που πολλοί υποστηρίζουν ότι αφαιρούν την αξία της ανθρώπινης σύνδεσης από την ψυχοθεραπεία. Έχετε κάποιες σκέψεις σχετικά με το πώς επηρεάζεται ο τομέας και η πρακτική της ψυχοθεραπείας από αυτό;

AF: Δεν νομίζω ότι είναι ακριβώς έτσι. Έχει να κάνει με τις οικονομικές πιέσεις. Κάθε θεραπεία θέλει να κερδίσει ένα μεγάλο αριθμό ασφαλιστικών εταιρειών που θα πληρώσουν για αυτή και αυτό οδηγεί σε ένα είδος ανταγωνισμού για να αποδείξει ότι η αποτελεσματικότητά της είναι πιστοποιημένη. Ακολούθησα αυτόν τον χώρο για 40 χρόνια. Ήμουν στην επιτροπή NIMH που ήταν υπεύθυνη για τη χρηματοδότηση έργων ψυχοθεραπείας που δεν υπάρχουν πλέον. Το συντριπτικό εύρημα στη βιβλιογραφία είναι ότι όλες οι ψυχοθεραπείες μπορεί να είναι χρήσιμες, σύμφωνα με έρευνα που δημοσιεύθηκε πριν 40 χρόνια από τον Lester Luborsky.

 

Το αποτέλεσμα της ψυχοθεραπείας βασίζεται κυρίως στη σχέση με τον θεραπευόμενο και λιγότερο στις επιμέρους τεχνικές. Επομένως, είναι κάπως ανόητο να υπάρχει ένας ανταγωνισμός μεταξύ των τεχνικών θεραπείας επειδή όλες συνδυαστικά είναι απαραίτητες.

 

Σαν θεραπευτές οφείλουμε να είμαστε εξοικειωμένοι με όλες τις τεχνικές διότι κάθε πελάτης διαφέρει από τον άλλο. Το ίδιο και οι ανάγκες που έχουν κάθε χρονική στιγμή. Οι διαφορετικές τεχνικές θα είναι χρήσιμες σε διαφορετικές στιγμές. Και η τεχνική γενικά είναι χρήσιμη μόνο στο πλαίσιο μιας σχέσης που εξελίσσει και θεραπεύει. Το πιο σημαντικό πράγμα στην ψυχοθεραπεία είναι η φύση της σχέσης και η ανάγκη για ψυχικό συντονισμό μεταξύ των δύο ανθρώπων. Ο ανταγωνισμός είναι ατυχής. Ανταγωνισμός μεταξύ φαρμάκων και ψυχοκοινωνικών προσεγγίσεων. Ανταγωνισμός μεταξύ των διαφόρων τεχνικών ψυχοθεραπείας. Ένας καλός θεραπευτής οφείλει να είναι καλός στα πάντα αλλά κυρίως στον τρόπο με τον οποίο συναναστρέφεται με τους θεραπευόμενούς του.

Πρέπει να πω ότι είναι ιδιαίτερα ανακουφιστικό να ακούω έναν ψυχίατρο που συνδέεται μάλιστα άμεσα με την ιστορία του DSM να έχει αυτές τις απόψεις. Έχουμε λοιπόν το μέσο θεραπευτή που εργάζεται σε ένα κοινοτικό κέντρο ψυχικής υγείας, ίσως ακόμη και σε έναν ξενώνα φιλοξενίας αστέγων, ο οποίος αναγνωρίζει ότι η τεχνική δεν είναι σχεδόν τόσο σημαντική όσο η σχέση. Και έρχεται αντιμέτωπος με έναν ασθενή, ο οποίος φαίνεται ότι είναι ψυχωτικός ή φαίνεται να έχει ιστορικό διπολικής διαταραχής ή σχιζοφρένειας και η αντίδραση του θεραπευτή μπορεί να είναι «πρέπει να παραπέμψω αυτό το άτομο σε ψυχίατρο. Πρέπει να μάθω ποια είναι η πάθσή του». Τι κάνει αυτός ο μέσος εργαζόμενος, γνωρίζοντας ότι η σχέση είναι κρίσιμη, αλλά ότι έχει αυτή τη βιοϊατρική πίεση να τον παραπέμψει σε έναν ψυχίατρο ή ακόμα και σε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης;

allenfrancInter es4AF: Νομίζω ότι όλα αυτά είναι σημαντικά. Αναφέρθηκες στους γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας και θέλω εδώ να δηλώσω ότι τα άτομα με σχιζοφρένεια πεθαίνουν 20 χρόνια νωρίτερα από ότι ο υπόλοιπος πληθυσμός. Και αυτός ο αριθμός έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια και είναι πολύ υψηλότερος κυρίως στις Η.Π.Α. από ό, τι σε άλλη χώρα, γιατί εδώ παραμελούμε τους ανθρώπους. Δεν υπάρχει μία απάντηση σε αυτό που με ρώτησες.

Βγαίνοντας στους δρόμους

Δεν υπάρχει μία συνταγή που να ταιριάζει σε όλους. Εννοώ, το πιο σημαντικό πράγμα που μπορεί να χρειάζεται είναι να μοιραστούμε μαζί του ένα χυμό πορτοκαλιού. Δημιουργείται έτσι μια σχέση. Ή να ανακαλύψουμε έναν τρόπο για να μπορέσει να έχει στέγαση. Η αμέλειά μας δε μετριάζεται με το να κλείσουμε ένα ραντεβού μια φορά το μήνα με τον ψυχίατρο και να πάρει ένα χάπι. Αυτό μπορεί να είναι ένα απαραίτητο μέρος του σχεδίου, αλλά σίγουρα δεν θα είναι αρκετό.

Πρέπει επίσης να βγάλουμε τους ασθενείς έξω από τις φυλακές και να τους βρούμε αξιοπρεπή μέρη για να ζήσουν. Τα κοινοτικά κέντρα ψυχικής υγείας και η στέγαση γνώριζαν αύξηση στη δεκαετία του '60 και '70, όπου και προσπαθήσαμε να σχεδιάσουμε κοινοτικές θεραπείες. Και τώρα βρισκόμαστε στον πάτο του πηγαδιού, που είναι ένα από τα πιο άχαρα μέρη στον κόσμο. Για την ακρίβεια ένα από τα χειρότερα μέρη στον κόσμο για τους ψυχικά ασθενείς. Για να βελτιωθεί αυτό χρειάζεται ένα είδος ολιστικής προσέγγισης που να περιλαμβάνει την αστυνομία, τις φυλακές, τους δικηγόρους, τους δικαστές και τους πολιτικούς. Και αυτό ακριβώς συμβαίνει τώρα στο Λος Άντζελες, και που μπορεί να λειτουργήσει ελπίζω ως πρότυπο για την υπόλοιπη χώρα.

Ως ψυχολόγος, παρατηρώ τη φωνή και τον μεταβαλλόμενο τόνο της. Και υπάρχει τέτοιος ενθουσιασμός και ενέργεια όταν μιλάτε για όλα αυτά που μπορούν να γίνουν. Ενώ γίνεται το αντίθετο στη φωνή και τη γενική συμπεριφορά σας όταν μιλάτε για τον τρόπο που είναι τα πράγματα.

AF: Νομίζω ότι ένα από τα πράγματα που είναι πολύ σημαντικό να καταλάβουμε είναι ότι τα συμπτώματα που βλέπουμε στους ασθενείς δεν είναι αναγκαστικά εγγενή στην κατάστασή τους, αλλά μάλλον μια αντίδραση στο κοινωνικό πλαίσιο μέσα στο οποίο ζουν. Για παράδειγμα, πριν από 60 χρόνια, κρατούσαμε ανθρώπους σε αποθήκες σε τρομακτικά νοσοκομεία. Και η παρατήρηση ήταν ότι τα νοσοκομεία τους καθιστούσαν πιο άρρωστους λόγω της κοινωνικής παραμέλησης. Αυτό που συμβαίνει τώρα είναι ότι παραμελώντας τους ανθρώπους και αφήνοντάς τους χωρίς θεραπεία και χωρίς στέγαση, βλέπουμε ασθενείς με πολύ σοβαρότερες διαταραχές εδώ από ό, τι σε άλλες χώρες που παρέχουν καλύτερη φροντίδα.

Ένα καλό παράδειγμα είναι η Τεργέστη. Και έχω ακούσει εδώ και πολλά χρόνια, πόσο θαυμάσιο ήταν το σύστημα της Τεργέστης στο να θεραπεύει τους σοβαρά άρρωστους, χωρίς νοσοκομεία, χωρίς περιορισμό και με ελάχιστη φαρμακευτική αγωγή, και χωρίς τη χρήση όλων αυτών των φαρμάκων που δίνονται σε άλλες χώρες. Και ποτέ δεν το πίστευα μέχρι που το επισκέφτηκα. Μιλάμε για το απόλυτο θαύμα. Η Τεργέστη φροντίζει τους ανθρώπους με σοβαρή ψυχική ασθένεια και τους αντιμετωπίζει σαν τους υπόλοιπους πολίτες. Έχει κοινωνικές λέσχες για αυτούς και γραφεία σταδιοδρομίας.

Το Σύστημα Ψυχικής Υγείας Τεργέστης διαθέτει δύο ξενοδοχεία, πέντε καφετέριες, μια υπηρεσία αυτοκινήτων και μια επιχείρηση διαμόρφωσης κήπων, έτσι ώστε οι άνθρωποι που έχουν διαγνωστεί ως ασθενείς να μπορούν εργάζονται. Έχουν στέγαση, λαμβάνουν καλή φροντίδα και αντιμετωπίζονται από όλους τους ανθρώπους με σεβασμό. Και οι ασθενείς τους είναι πολύ λιγότερο άρρωστοι από τους δικούς μας.

Οικονομική πολιτική και ψυχική υγεία

Μιλάτε για μια επιστροφή στις αρχές του 20ού αιώνα, όπου οι εγκληματίες και οι ψυχικά ασθενείς είχαν συγχωνευθεί. Για υπεξαίρεση κεφαλαίων και για ένα πολυπαραγοντικό φαινόμενο που συνδέεται με τη κυβέρνηση, σε συνδυασμό με διάφορους ιστορικούς, κοινωνιολογικούς και οικονομικούς παράγοντες, αυτοί οι φτωχοί άνθρωποι βρίσκονται στο περιθώριο.

AF: Ναι, μέχρι τις αρχές του 1800, οι ψυχιατρικά ασθενείς εγκαταστάθηκαν, μαζί με φυλακισμένους και φτωχούς σε φρικτές εγκαταστάσεις. Ο πατέρας της ψυχιατρικής είναι ο Pinel. Και στις αρχές της δεκαετίας του 1800, απελευθέρωσε τους ασθενείς από τις αλυσίδες, τους αντιμετώπισε ως αξιοπρεπή ανθρώπινα όντα και πολίτες και η προσέγγιση αυτή είχε αξιοσημείωτα αποτελέσματα. Και αυτό οδήγησε στο κρατικό νοσοκομειακό κίνημα το οποίο ξεκίνησε πολύ θετικά.

Μια κοινότητα.

AF: Ναι, έδωσε στους ανθρώπους ένα μέρος για να ζήσουν και να εργαστούν. Και συνήθως είχαν αγροκτήματα, είχαν εργαστήρια. Και μόνο όταν αυτά έγιναν υπερπλήρη στα πρώτα μισά του 20ού αιώνα, μετατράπηκαν σε άσυλα. Αυτό οδήγησε στο κίνημα αποϊδρυματισμού που ξεκίνησε στα τέλη της δεκαετίας του '50 και στις αρχές της δεκαετίας του '60. Προέκυψε λοιπόν ένα κοινοτικό κέντρο ψυχικής υγείας που ήταν πραγματικά ενθαρρυντικό και αποτελεσματικό στη δεκαετία του '60, '70 και στις αρχές της δεκαετίας του '80. Δυστυχώς καταστράφηκε λίγο πριν από τα μέσα της δεκαετίας του '80. Πλέον, έχουμε πολύ λίγες αποτελεσματικές κοινοτικές πρωτοβουλίες για την ψυχική υγεία στην χώρα μας και έχουμε πολλές φυλακές για τη θεραπεία των ψυχικά ασθενών. Αν μάθαμε τίποτα για την υγειονομική και την ψυχική περίθαλψη είναι ότι ένα σύστημα κερδοσκοπικού χαρακτήρα που θα οδηγήσει σε υπερβολική φροντίδα για τους ανθρώπους που δεν το χρειάζονται και πολύ λίγη για όσους το χρειάζονται στα αλήθεια.

Έτσι, χρειαζόμαστε ψυχοθεραπευτές εκεί έξω οι οποίοι να δρουν και ως κοινωνικοί λειτουργοί. Ίσως απαιτείται περισσότερη εκπαίδευση στο πλαίσιο των σπουδών στην ψυχολογία για την παροχή συμβουλών και κατευθύνσεων για δομές ψυχικής υγείας και υπεράσπισης.

AF: Σε όλα τα πεδία ψυχικής υγείας, δόθηκε υπερβολική προσοχή στη θεραπεία του «εύκολου ασθενούς» και αυτού που θα πληρώσει αδρά και πολύ λίγη φροντίδα για ανθρώπους που χρειάζονται πραγματικά τη βοήθειά μας. Πρέπει να προσπαθούμε να εστιάσουμε την προσοχή μας σε εκείνους που πραγματικά μας χρειάζονται.

Η ζώνη του λυκόφωτος του αμερικάνικου συστήματος υγείας

Ήθελα να ρωτήσω για το βιβλίο σου “Twilight of American Sanity: A Psychiatrist Analyzes the Age of Trump”, τι νομίζεις ότι συμβαίνει στην κυβέρνηση και στην κοινωνία μας; Βλέπω τον Trump περισσότερο ως σύμπτωμα και λιγότερο ως ασθένεια, αλλά θα ήθελα να μιλήσουμε για το τι νομίζεις ότι συμβαίνει, από ψυχιατρική και ψυχολογική σκοπιά;

allenfrancInter es5AF: Άρχισα να γράφω το βιβλίο πολύ πριν αναλάβει ο Trump. Ανησυχώ για τα παιδιά και τα εγγόνια μου και τις μελλοντικές γενιές γενικότερα για το γεγονός ότι η κοινωνία μας αγνόησε τελείως μείζονα ζητήματα όπως την υπερθέρμανση του πλανήτη, τον υπερπληθυσμό και την εξάντληση των φυσικών πόρων. Και ένα σωρό άλλα προβλήματα που είναι τόσο προφανή και όμως μας ξεφεύγουν, σαν να μπορούμε να παραδώσουμε στην επόμενη γενιά έναν κόσμο υποβαθμισμένο και επικίνδυνο. Και έτσι ήταν πριν από τον Trump. Ο Trump είναι ένας καθρέφτης της ψυχής μας και η αντανάκλαση είναι ανησυχητική.

Και ο ίδιος είναι το σύμπτωμα, όχι η αιτία, αλλά σίγουρα κάνει την ασθένεια πολύ χειρότερη. Νομίζω έχουμε να δούμε τόση απειλή για την αμερικανική δημοκρατία από το 1860. Η εκλογή του Trump για μένα είναι η τρίτη σημαντικότερη μετά από αυτή το 1860 με τον Λίνκολν και το 1932 με τον Ρούσβελτ. Νομίζω ότι ο Trump είναι ένας άμεσος κίνδυνος για τη δημοκρατία μας. Η επίθεσή του στον ελεύθερο Τύπο, στα νομικά συστήματα και στους θεσμικούς ελέγχους είναι όλα πολύ σοβαρά δείγματα. Και όποιος ενδιαφέρεται για αυτή τη χώρα και τη νοιάζεται πρέπει να ξέρει ότι ο Trump θα μπορούσε να είναι υπεύθυνος για περισσότερους θανάτους τον επόμενο αιώνα απ 'ότι ο Χίτλερ, ο Στάλιν και ο Μάο μαζί. Νομίζω ότι η υπερθέρμανση του πλανήτη είναι μια υπαρξιακή απειλή για το είδος μας. Και ότι δεν ξέρουμε πώς να την ελέγξουμε. Οι άνθρωποι στη ζωή τους συνάπτουν ασφαλιστήρια συμβόλαια, αν και δεν περιμένουν να πεθάνουν αύριο ή να συμβεί μια πυρκαγιά ή ένα ατύχημα γιατί παρ’ όλα αυτά θέλουν να εξασφαλίζουν το μέλλον τους. Όμως, σχετικά με την υπερθέρμανση του πλανήτη δεν υπάρχει κανένα ασφαλιστικό συμβόλαιο. Δεν μπορούμε να αντικαταστήσουμε τον κόσμο μας, κάτι που μας δημιουργεί μία αίσθηση απελπισίας για τα παιδιά και τα εγγόνια μας.

Πολύ σωστά. Νομίζω έχουμε ευθύνη ως θεραπευτές και ειδικοί ψυχικής υγείας να έχουμε συνείδηση ότι συχνά αυτό που συμβαίνουν στους θεραπευόμενούς μας είναι αποτελέσματα της αλλαγής της πολιτικής που υφίστανται μέρα με τη μέρα. Πιστεύω ότι οι ψυχολόγοι, οι ψυχοθεραπευτές και οι ψυχίατροι οφείλουν να έχουν πολιτική συνείδηση χωρίς όμως αυτή να τους καθιστά πολιτικά καταθλιπτικούς.

AF: Νομίζω ότι είναι σημαντικό να μη συνδέουμε ψυχολογικά το όνομα Trump. Το να τον σκεφτόμαστε ως τρελό, υποτιμάει τρομερά την κακία και την πονηριά του. Πρέπει να πολεμήσουμε το φαινόμενοTrump με πολιτικά εργαλεία, όχι με ψυχολογικά. Νομίζω ότι ως θεραπευτές, πρέπει να βοηθήσουμε τους ασθενείς μας χωρίς να πολιτικοποιούμε τη θεραπεία.

Ένας καλός θεραπευτής θα πρέπει να βοηθήσει κάθε θεραπευόμενό του είτε τάσσεται υπέρ είτε κατά του Trump, χωρίς να μπούμε σε πολιτική συζήτηση μαζί του. Οι πιο ισχυροί παράγοντες πρόκλησης της ψυχικής ασθένειας δεν πηγάζουν από την ψυχολογία και τη ψυχιατρική, αλλά από κοινωνικές πιέσεις.

Η ανισότητα και η φτώχεια είναι τεράστιοι παράγοντες πρόκλησης ψυχικής ασθένειας. Νομίζω ότι είναι ευθύνη των θεραπευτών όχι να δίνουν χαρακτηρισμούς στον Trump, αλλά να ψηφίζουν. Πιστεύω ότι μπορεί να υπάρχουν κάποιοι θεραπευτές που υποστηρίζουν τον Trump, αν και μου είναι δύσκολο να το φανταστώ, αλλά σε γενικές γραμμές, οι περισσότεροι θεραπευτές και οι περισσότεροι άνθρωποι τάσσονται υπέρ της προστασίας της δημοκρατίας του περιβάλλοντος. Νομίζω ότι το πιο σημαντικό πράγμα που μπορεί να κάνει ένας θεραπευτής σε αυτό το σημείο είναι να βοηθήσει με την ψήφο του.

Πιστεύετε ότι η θεραπεία και η χρηματοδότηση της ψυχικής υγείας σε κοινοτικό επίπεδο κινδυνεύουν, όπως και παρόμοιες διοικητικές υπηρεσίες;

AF: Πιστεύω ότι θα γίνουν και άλλες περικοπές και θα αφορούν στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας.

Ας μην κλείσουμε καταθλιπτικά τη συζήτησή μας.

AF: Τα καλά νέα είναι ότι τα πράγματα είναι μεταβαλλόμενα. Δέκα χρόνια πριν εκλέξαμε έναν μαύρο πρόεδρο, δύο χρόνια πριν εκλέξαμε έναν αποκαρδιωτικό πρόεδρο. Αυτό που αντιλαμβάνομαι εγώ είναι ότι τείνουμε να δημιουργήσουμε μια φασιστική αυτοκρατορία. Δισεκατομμύρια ανθρώπων τον επόμενο αιώνα θα πεθάνουν από την υπερθέρμανση του πλανήτη. Βέβαια, μπορεί η κατάσταση να βελτιωθεί και αυτή να είναι η προσωρινή χειρότερη στιγμή μας.

Η σχέση είναι το παν

Αν μπορούσατε να γυρίσετε το χρόνο πίσω και βλέπατε έναν νεότερο Allen Frances, τι συμβουλή θα του δίνατε στην αρχή της καριέρας του που θα μπορούσε να αλλάξει την πορεία του ή είστε αρκετά ικανοποιημένος με την πορεία του;

AF: Έχω πάρει αυτή την πορεία κυρίως τυχαία και απλώς έκανα τη δουλειά. Νομίζω ότι υπάρχει τελικά μια συμβουλή που θα έδινα στους ανθρώπους. Να ακούνε τους ασθενείς με τους οποίους συνεργάζονται και να μαθαίνουν από αυτούς.

Είναι οι καλύτεροι δάσκαλοί μας αν τους το επιτρέψουμε.

AF: Και να είσαι ο εαυτός σου. Μπορεί να μάθεις τα πάντα, αλλά ταυτόχρονα να είσαι ο εαυτός σου.

Ο αδελφός μου είναι ψυχίατρος, συνταξιοδοτείται στο τέλος αυτού του μήνα μετά από 40 χρόνια. Έχει συνεργαστεί με περίπου 350 ασθενείς. Και αναρωτιέμαι τι νιώθει, καθώς κοιτάει πίσω στην καριέρα του. Πόσους βοήθησε και ποιούς ξεχώρισε. Έχετε κάποια συγκεκριμένη ιστορία θεραπευόμενου που σας εμπνέει;

AF: Έχω δουλέψει θεραπευτικά με ανθρώπους για 14 χρόνια και δεν έχω επιφέρει καμία επίδραση στη ζωή τους. Έχω εργαστεί όμως και στα επείγοντα περιστατικά σε ολόκληρη την καριέρα μου. Και έχω δει ανθρώπους για πέντε λεπτά, οι οποίοι επέστρεψαν χρόνια αργότερα και μου είπαν ότι αυτό που τους συμβούλεψα άλλαξε τη ζωή τους. Ποτέ δε συνειδητοποιούμε ότι αυτό που λέμε μπορεί να έχει τεράστιο αντίκτυπο σε κάποιον. Έτσι, κάθε επαφή με κάθε άτομο που βλέπεις, σε κάθε στιγμή, πρέπει να τη βλέπουμε σαν ευκαιρία να πούμε κάτι που μπορεί να κάνει τη διαφορά. Και αν αντιμετωπίζουμε τους ανθρώπους ως ανθρώπους, τότε κάθε στιγμή μπορεί να είναι πιο σημαντική από κάθε χάπι, κάθε σύμπτωμα, κάθε διάγνωση. Υποθέτω ότι το βασικό μήνυμα στη συζήτησή μας είναι ότι πρέπει πραγματικά να εστιάζουμε στο πρόσωπο.

Οι δύο λέξεις που είχαν το μεγαλύτερο αντίκτυπο στους ανθρώπους και θα θυμάμαι για πάντα είναι το «να το κάνεις», γιατί οι άνθρωποι θα έρχονταν λέγοντάς μου να κάνω αυτό ή το άλλο; Απλώς λέω «κάντο». Και κάπως εκείνη την στιγμή αποκρυσταλλώνεται η ενέργεια και το κίνητρό τους να κάνουν κάτι που θέλουν να κάνουν. Δεν πρέπει να είμαστε ντροπαλοί προσπαθώντας να καταλάβουμε τι είναι αυτό που μπορεί να βοηθήσει κάποιον να κάνει κάτι που δεν θα μπορούσε να κάνει.

Η σχέση είναι το παν.


glykeriaapos

 

Πηγή: psychotherapy.net
Απόδοση: Γλυκερία Αποστολοπούλου, Ψυχολόγος
Επιμέλεια: PsychologyNow.gr

Εγγραφείτε για να λαμβάνετε το newsletter μας!

Βρείτε μας στα...