Τι λέει η δεοντολογία για τον τερματισμό της θεραπείας;
Ακούγονται όλο και περισσότερες εμπειρίες ανθρώπων που αισθάνθηκαν ότι εκδιώχθηκαν από έναν ψυχολόγο πρόωρα με την αιτιολογία ότι δεν τον έχουν ανάγκη.
Το αφήγημα έχει ως εξής, κάποιος απευθύνεται σε ψυχολόγο συχνά με αφορμή ένα δύσκολο γεγονός, μια απώλεια, έναν χωρισμό μια δύσκολη, μια περίοδο έντονης πίεσης και μετά από μία ή δύο συνεδρίες ακούει τον ειδικό να του λέει ότι δεν χρειάζεται να συνεχίσει. Μερικές φορές συνοδεύεται από μια εξήγηση σαν «δεν θέλω απλώς να σου παίρνω τα χρήματα», ή «δεν έχεις κάτι που επείγει ή είναι πραγματικό πρόβλημα δεν το χρειάζεσαι μόνο αν θέλεις μένεις», μάλιστα δίνονται εναλλακτικές τύπου «όποτε χρειάζεσαι κάτι, εδώ είμαι μπορείς να έρχεσαι να το συζητάμε» ενώ δεν λείπουν πρακτικές συμβουλές και προτάσεις βιβλίων αντί για τακτικές συνεδρίες.
Το άτομο μένει με μια περίεργη αίσθηση άλλοτε ανακούφισης ότι δεν έχει κάποιο πρόβλημα, άλλοτε σύγχυση διότι κάτι αισθάνεται και οδηγήθηκε στο κατώφλι του ψυχοθεραπευτή, ακόμα και ένα υπόγειο αίσθημα απόρριψης, μιας που η απόπειρα του να κάνει το ταξίδι της ψυχοθεραπείας θεωρήθηκε αχρείαστη, οπότε κάτι δεν εισακούστηκε που ίσως ακόμα ο ίδιος δεν είχε βρει τις κατάλληλες λέξεις να εκφράσει. Η ερμηνεία και η εξήγηση που θα δώσει ο καθένας σε μια τέτοια εμπειρία ωστόσο προδίδει πολλά για όσα φέρει στον ψυχικό του κόσμο. Σε κάθε περίπτωση μια τέτοια πρακτική είναι απαγορευτική.
Αρχικά είναι χρήσιμο να γίνει ξεκάθαρο πότε είναι η διαδικασία ψυχοθεραπευτική.
Η ψυχοθεραπεία ορίζεται επισήμως ως η συστηματική, δομημένη διαδικασία αλληλεπίδρασης ανάμεσα σε έναν επαγγελματία ψυχικής υγείας και έναν ή περισσότερους θεραπευόμενους, με στόχο την κατανόηση και επεξεργασία ψυχικού πόνου, δυσλειτουργικών μοτίβων σκέψης, συναισθήματος ή συμπεριφοράς, μέσα σε ένα ασφαλές, εμπιστευτικό πλαίσιο θεραπευτικής σχέσης. Η διαφορά με την συμβουλευτική είναι πως η τελευταία εστιάζει σε ένα συγκεκριμένο κομμάτι της ζωής ενώ η ψυχοθεραπεία βοηθά κάποιον να κατανοήσει βαθύτερα μοτίβα που διαπερνούν πολλά κομμάτια της ζωής του. Θα μπορούσαμε να πούμε πως η συμβουλευτική εστιάζει σε λειτουργική διαχείριση και λήψη απόφασης ενώ η ψυχοθεραπεία εστιάζει σε ουσιαστική διορθωτική αλλαγή στο πως οργανώνεται ο ψυχισμός του ατόμου.
Όταν ο επαγγελματίας ψυχικής υγείας προτείνει πρόωρα διακοπή:
Αυτό το σενάριο, όσο κι αν ακούγεται σπάνιο, εμφανίζεται αρκετά συχνά ώστε να αξίζει να εξεταστεί σοβαρά: τι λέει πραγματικά η επαγγελματική δεοντολογία για το πότε και αν ενδείκνυται ο τερματισμός μιας θεραπείας τόσο νωρίς και για το κατά πόσο αλλά και πότε είναι μια πρόταση που προκύπτει από τον ίδιο τον θεραπευτή.
Τι προβλέπει η δεοντολογία για την αρχική αξιολόγηση
Σε κάθε αναγνωρισμένο δεοντολογικό πλαίσιο είτε πρόκειται για τον Κώδικα Δεοντολογίας της Ελληνικής Ψυχολογικής Εταιρείας, είτε για τις αρχές της European Federation of Psychologists’ Associations (EFPA) ή της American Psychological Association (APA), η κλινική αξιολόγηση περιγράφεται ως διαδικασία, όχι ως στιγμιαία κρίση.
Περιλαμβάνει τυπικά:
- Λήψη πλήρους ιστορικού (προσωπικού, οικογενειακού, σχεσιακού, τυχόν προηγούμενης θεραπείας)
- Διάκριση ανάμεσα σε κατάσταση κρίσης και σε χρόνιο ή υποκείμενο ζήτημα, κάτι που συχνά απαιτεί περισσότερες από μία ή δύο συναντήσεις για να φανεί καθαρά
- Συγκρότηση θεραπευτικής συμμαχίας πριν από οποιαδήποτε απόφαση τερματισμού ή παραπομπής
- Τεκμηριωμένη, συνειδητή απόφαση (informed consent) του ίδιου του ατόμου για το αν και πώς θα συνεχίσει, όχι μονομερή κρίση του θεραπευτή χωρίς επαρκή συζήτηση
Μία ή δύο συνεδρίες θεωρούνται, στη συντριπτική πλειοψηφία των κλινικών πρωτοκόλλων, ανεπαρκές διάστημα για ασφαλές συμπέρασμα ότι κάποιος «δεν χρειάζεται» υποστήριξη , ιδίως όταν το άτομο απευθύνεται σε ειδικό εν μέσω κρίσης. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε άνθρωπος χρειάζεται εφ’ όρου ζωής θεραπεία· σημαίνει ότι η απόφαση τερματισμού πρέπει να προκύπτει από κοινή, τεκμηριωμένη συζήτηση, όχι από μονομερή, βιαστική κρίση.
Γιατί δεν αρκούν 1-2 συνεδρίες: η κλινική αιτιολογία
Υπάρχει συγκεκριμένος κλινικός λόγος που η αξιολόγηση χρειάζεται χρόνο. Στις πρώτες συνεδρίες, το άτομο βρίσκεται συνήθως σε κατάσταση αυξημένης άμυνας, παρουσιάζει μια πιο συγκροτημένη, «λειτουργική» εκδοχή του εαυτού του, εν μέρει επειδή δεν έχει ακόμα χτιστεί η ασφάλεια που επιτρέπει την εμφάνιση πιο ευάλωτου υλικού. Ένας έμπειρος κλινικός γνωρίζει ότι η αρχική εντύπωση «λειτουργικότητας» δεν αποκλείει υποκείμενη δυσκολία που θα φανεί αργότερα, με την πάροδο εμπιστοσύνης. Το να βασιστεί μια απόφαση τερματισμού αποκλειστικά στην εικόνα των πρώτων συνεδριών αγνοεί αυτή τη θεμελιώδη δυναμική.
Ψυχαναλυτική οπτική: ο πρόωρος τερματισμός ως φαινόμενο
Η ψυχαναλυτική βιβλιογραφία έχει όνομα για ένα σχετικό φαινόμενο: τη «φυγή προς την υγεία» (flight into health), μια απότομη, φαινομενικά θετική βελτίωση ή δήλωση επάρκειας, συχνά αμέσως πριν αναδυθεί πιο δυσάρεστο ή απειλητικό υλικό. Το ενδιαφέρον είναι ότι αυτή η «φυγή» μπορεί να προέλθει όχι μόνο από τον θεραπευόμενο, αλλά και να ενισχυθεί, ασυνείδητα, από τον ίδιο τον θεραπευτή, μέσω αυτού που η ψυχανάλυση ονομάζει αντιμεταβίβαση (countertransference), τα δικά του συναισθήματα και αντιδράσεις απέναντι στον θεραπευόμενο, που μπορούν να επηρεάσουν κλινικές αποφάσεις χωρίς να γίνονται πλήρως συνειδητές.
Αξίζει να σχολιαστεί, σε γενικές γραμμές, το μοτίβο μιας αυθόρμητης, μη ζητηθείσας διαβεβαίωσης όπως «δεν θέλω απλώς να σου παίρνω τα χρήματα»/ «δεν χρειάζεσαι απαραίτητα θεραπεία». Μια τέτοια δήλωση, όταν εμφανίζεται, μπορεί να αποτελεί ένδειξη ότι ο ίδιος ο θεραπευτής αισθάνεται την ανάγκη να υπερασπιστεί τα κίνητρά του κάτι που κλινικά θα άξιζε περαιτέρω αναστοχαστική επεξεργασία (supervision) παρά να οδηγήσει άμεσα σε απόφαση τερματισμού. Όταν ο θεραπευτής νιώθει την ανάγκη να δικαιολογηθεί, αυτό συχνά λέει περισσότερα για τη δική του εσωτερική διεργασία παρά για την πραγματική κλινική εικόνα του θεραπευόμενου.
Η φράση «δεν έχεις ανάγκη, έλα μόνο αν θες»
Αξίζει ιδιαίτερο σχολιασμό μια φράση που εμφανίζεται συχνά σε τέτοιες περιγραφές, σε παραλλαγές όπως «δεν χρειάζεται να συνεχίσεις, αν όμως νιώσεις ότι θες να μιλήσεις, μπορείς να έρθεις». Ακούγεται ευγενική, ακόμα και φροντιστική. Κλινικά, όμως, κρύβει τρία προβλήματα.
Πρώτον, δημιουργεί μια ψευδή διάκριση ανάγκης-επιθυμίας. Η θεραπεία δεν προορίζεται μόνο για όσους βρίσκονται σε κατάσταση κρίσης ή «αντικειμενικής ανάγκης». Η επιθυμία για αυτογνωσία, για επεξεργασία ενός δύσκολου βιώματος, ή απλώς για έναν χώρο τακτικής σκέψης, είναι από μόνη της απόλυτα επαρκής λόγος για θεραπεία. Το να θέτει ο θεραπευτής ως κριτήριο συνέχισης μια εξωτερική, αντικειμενικοποιημένη «ανάγκη» —την οποία μάλιστα αποφασίζει ο ίδιος αν υπάρχει ή όχι, παραβλέπει τη βασική αρχή ότι η επιθυμία του ατόμου να λάβει υποστήριξη αρκεί καθαυτή.
Δεύτερον, μεταθέτει το βάρος της αξιολόγησης πίσω στο ίδιο το άτομο. Η φράση «έλα αν νιώσεις ότι το χρειάζεσαι» ζητά από τον θεραπευόμενο να κάνει μόνος του κάτι που είναι, εξ ορισμού, δουλειά του κλινικού: να αναγνωρίσει πότε μια δυσκολία χρειάζεται επαγγελματική επεξεργασία. Πολλοί άνθρωποι απευθύνονται σε ειδικό ακριβώς επειδή δυσκολεύονται να αξιολογήσουν οι ίδιοι τι βιώνουν να τους ζητείται να «νιώσουν» πότε είναι αρκετά σοβαρό ώστε να επιστρέψουν είναι, σε πολλές περιπτώσεις, να τους ζητείται το ίδιο ακριβώς πράγμα που δεν μπορούσαν να κάνουν μόνοι τους εξαρχής.
Τρίτον, λειτουργεί ως μια «ανοιχτή πόρτα» που στην πράξη είναι υπό όρους. Η πρόσκληση «έλα αν θες» φαίνεται φιλόξενη, αλλά τοποθετεί σιωπηλά ένα εμπόδιο: το άτομο πρέπει τώρα να αποφασίσει, χωρίς καθοδήγηση, χωρίς τη διαδικασία που θα του προσέφερε φυσιολογικά η συνέχιση της θεραπείας, αν αξίζει να ξαναζητήσει κάτι που μόλις του ειπώθηκε ότι δεν χρειάζεται. Για κάποιον με ήδη αυξημένη ευαισθησία στην απόρριψη κάτι αρκετά συχνό σε ανθρώπους που αναζητούν υποστήριξη αυτό μπορεί να λειτουργήσει αποτρεπτικά, ακριβώς το αντίθετο από αυτό που υποτίθεται ότι επιτρέπει.
Τι θα έπρεπε να συμβεί αντ’ αυτού
Σε περίπτωση όπου ένας κλινικός εκτιμήσει, μετά από επαρκή αξιολόγηση, ότι δεν ενδείκνυται τακτική θεραπεία, η δεοντολογικά ορθή πρακτική περιλαμβάνει:
- Σαφή εξήγηση της κλινικής σκέψης πίσω από αυτή την εκτίμηση
- Συζήτηση εναλλακτικών μορφών στήριξης, αν κρίνονται καταλληλότερες
- Ανοιχτή πόρτα επιστροφής, χωρίς όρους ή αιτιολογήσεις που να αγγίζουν προσωπικά ζητήματα του θεραπευτή
- Σεβασμό στον χρόνο και τη διαδικασία που χρειάζεται κάθε άνθρωπος για να αποφασίσει μόνος του αν και πότε χρειάζεται υποστήριξη
Πότε προβλέπεται δεοντολογικά η πρόταση διακοπής
Η δεοντολογία δεν απαγορεύει στον θεραπευτή να προτείνει τερματισμό το αντίθετο, τον υποχρεώνει να το κάνει όταν η θεραπεία δεν εξυπηρετεί πλέον τον θεραπευόμενο. Αυτό προβλέπεται ρητά σε κώδικες όπως της APA (Ethics Code, Standard 10.10) και αντίστοιχα ευρωπαϊκά πλαίσια, με συγκεκριμένες όμως προϋποθέσεις:
- Όταν οι στόχοι της θεραπείας έχουν επιτευχθεί όχι απλώς όταν ο θεραπευτής αισθάνεται ότι «δεν έχει κάτι άλλο να προσφέρει»
- Όταν ο θεραπευόμενος δεν ωφελείται πλέον, ή επιδεινώνεται από τη συνέχιση
- Όταν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων ή το θεραπευτικό πλαίσιο έχει διαρραγεί με τρόπο μη αναστρέψιμο
- Όταν χρειάζεται παραπομπή σε πιο κατάλληλο πλαίσιο (π.χ. ψυχίατρο, εξειδικευμένο θεραπευτή)
Σε καμία από αυτές τις περιπτώσεις η δεοντολογία δεν προβλέπει απόφαση μετά από 1-2 συνεδρίες, γιατί καμία από τις παραπάνω προϋποθέσεις δεν μπορεί ρεαλιστικά να τεκμηριωθεί σε τόσο σύντομο διάστημα δεν υπάρχουν ακόμα «στόχοι θεραπείας» να έχουν επιτευχθεί, ούτε επαρκές δεδομένο για το αν κάποιος «ωφελείται».
Πόσο ανοιχτά και ρητά επιτρέπεται να ειπωθεί
Εδώ η δεοντολογία είναι αρκετά συγκεκριμένη δεν αρκεί μόνο το πότε, αλλά και το πώς:
Η πρόταση διακοπής πρέπει να είναι διαδικασία, όχι δήλωση. Δηλαδή δεν αρκεί ο θεραπευτής να ανακοινώσει μονομερώς «δεν χρειάζεται να συνεχίσουμε» οφείλει να ανοίξει συζήτηση, να εξηγήσει την κλινική του σκέψη, να ακούσει την αντίδραση του θεραπευόμενου, και να καταλήξουν μαζί. Η ρητή, μονόπλευρη ανακοίνωση παραβιάζει την αρχή της «συνεργατικής λήψης απόφασης» (collaborative decision-making) που θεωρείται βασικό συστατικό της δεοντολογικά ορθής πρακτικής.
Πρέπει να συνοδεύεται από σαφές σχέδιο, όχι μόνο «κλείσιμο πόρτας με χαμόγελο». Δεοντολογικά προβλέπεται ότι, όποτε προτείνεται τερματισμός, ο θεραπευτής οφείλει να προσφέρει σαφή επόμενα βήματα — παραπομπή, εναλλακτική πηγή στήριξης, ή συγκεκριμένο πλάνο για το πότε/πώς θα αξιολογηθεί ξανά η κατάσταση. Μια ασαφής πρόταση («έλα αν νιώσεις ότι θες») δεν πληροί αυτό το κριτήριο.
Συνοπτικά: η δεοντολογία επιτρέπει και μερικές φορές απαιτεί την πρόταση τερματισμού, αλλά ως διαδικασία όχι ανακοίνωση, τεκμηριωμένη κλινικά όχι προσωπικά, και με σαφές μεταθεραπευτικό σχέδιο —όχι ανοιχτή, αόριστη πρόσκληση επιστροφής.
Αριθμός Πιστοποίησης Μ.Η.Τ. 242811