Ανάμεσα στο Κοινωνικό Άγχος και τον Αυτισμό: Διαφορική διάγνωση και θεραπευτικές προσεγγίσεις

Η ειδοποιός διαφορά εντοπίζεται στους γνωσιακούς, συναισθηματικούς και νευροψυχολογικούς μηχανισμούς που διέπουν την κοινωνική συμπεριφορά.

Η Διαταραχή Κοινωνικού Άγχους (ΔΚΑ), γνωστή και ως κοινωνική φοβία, αποτελεί μια αγχώδη διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από έντονο και επίμονο φόβο συμμετοχής σε κοινωνικές καταστάσεις, όπου το άτομο αισθάνεται ότι είναι πιθανό να υποστεί αρνητική αξιολόγηση, να ταπεινωθεί ή να απορριφθεί (APA, 2013). Οι φόβοι αυτοί δεν είναι περιστασιακοί, αλλά αναπαράγονται με συνέπεια και προκαλούν σημαντική ψυχολογική δυσφορία.

Οι Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ) από την άλλη, ανήκουν στην κατηγορία των νευροαναπτυξιακών διαταραχών και χαρακτηρίζονται από δυσκολίες στην κοινωνική επικοινωνία και αλληλεπίδραση, καθώς και από την παρουσία περιορισμένων, επαναλαμβανόμενων ή στερεοτυπικών προτύπων συμπεριφοράς, ενδιαφερόντων ή δραστηριοτήτων (APA, 2013).Το φάσμα των ΔΑΦ περιλαμβάνει μεγάλη ετερογένεια ως προς τη βαρύτητα και την έκφραση των συμπτωμάτων, καθώς και ως προς το επίπεδο των γνωστικών, γλωσσικών και προσαρμοστικών δεξιοτήτων.

Κοινές Εκδηλώσεις και Συννοσηρότητα

Παρότι, η ΔΚΑ και οι ΔΑΦ έχουν διαφορετική αιτιοπαθογένεια, αμφότερες μπορεί να εκδηλώνονται με επικαλυπτόμενα συμπεριφορικά χαρακτηριστικά. Κοινά σημεία περιλαμβάνουν την κοινωνική απόσυρση, τη δυσκολία σε αυθόρμητες διαπροσωπικές αλληλεπιδράσεις, και το έντονο αίσθημα αμηχανίας ή άγχους σε κοινωνικά περιβάλλοντα.

Παράλληλα, έχει παρατηρηθεί σημαντική συννοσηρότητα, ιδιαίτερα σε άτομα με ΔΑΦ υψηλής λειτουργικότητας. Έρευνες αναφέρουν ότι 30% έως και 50% των παιδιών με ΔΑΦ πληρούν τα κριτήρια για κάποια αγχώδη διαταραχή, και πιο συγκεκριμένα για ΔΚΑ (van Steensel et al., 2011· White et al., 2009· Kerns et al., 2014). Το γεγονός αυτό καθιστά την ανάγκη για ακριβή διαφορική διάγνωση και στοχευμένη παρέμβαση ιδιαιτέρως κρίσιμη.

Γνωσιακές και Συναισθηματικές Διαφορές

Η ειδοποιός διαφορά μεταξύ της ΔΚΑ και των ΔΑΦ εντοπίζεται στους γνωσιακούς, συναισθηματικούς και νευροψυχολογικούς μηχανισμούς που διέπουν την κοινωνική συμπεριφορά. Παρότι οι δύο διαταραχές παρουσιάζουν κοινές εκδηλώσεις, οι ενδοψυχικές και νευροαναπτυξιακές τους βάσεις παρουσιάζουν θεμελιώδεις διαφορές.

Η Γνωσιακή Δομή της ΔΚΑ

Η ΔΚΑ βασίζεται στην προσδοκία αρνητικής αξιολόγησης και στην υπεραναλυτική επεξεργασία κοινωνικών πληροφοριών (Clark et al., 1995· Rapee et al., 1997). Το άτομο βιώνει υπερβολική ανησυχία ότι θα φανεί ανεπαρκές, γελοίο ή απορριπτέο στους άλλους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη έντονου άγχους πριν, κατά τη διάρκεια, αλλά και μετά το πέρας μιας κοινωνικής περίστασης μέσω της λεγόμενης μετα-γεγονότος ανάλυσης, δηλαδή της νοητικής αναπαράστασης και αυστηρής αυτοκριτικής των κοινωνικών επιδόσεων (Clark et al., 2002).

Βασικό χαρακτηριστικό αυτού του γνωσιακού προτύπου αποτελεί η «αυξημένη εσωτερική εστίαση» (self-focused attention), δηλαδή η μετατόπιση της προσοχής στον εσωτερικό εαυτό, που ενισχύει την κοινωνική απειλή και μειώνει την αποτελεσματικότητα (Hirsch et al., 2004· Ingram, 1990). Παρά το άγχος, τα άτομα με ΔΚΑ κατανοούν τους κοινωνικούς κανόνες και προβλέπουν τις συνέπειες των πράξεών τους, γεγονός που εντείνει την αποφυγή.

Η Κοινωνική Επεξεργασία στις ΔΑΦ

Σε αντιδιαστολή με τη ΔΚΑ, όπου οι κοινωνικές δυσκολίες απορρέουν κυρίως από την προσδοκία αρνητικής αξιολόγησης, οι ΔΑΦ χαρακτηρίζονται από πρωτογενή ελλείμματα στη λειτουργία της κοινωνικής γνωσίας. Ιδιαίτερα κρίσιμος είναι ο περιορισμός στην ικανότητα απόδοσης νοητικών καταστάσεων σε άλλους – μια λειτουργία γνωστή ως «θεωρία του νου» – που σχετίζεται με τη δυσκολία κατανόησης των προθέσεων, πεποιθήσεων και συναισθημάτων των άλλων (BaronCohen et al., 2001).

Άτομα με ΔΑΦ συχνά δυσκολεύονται στην ερμηνεία μη λεκτικών κοινωνικών σημάτων, όπως εκφράσεις προσώπου, γλώσσα σώματος και τονικότητα λόγου, γεγονός που περιορίζει την κοινωνική τους αλληλεπίδραση και πρωτοβουλία ακόμη και σε καθημερινά πλαίσια (Frith, 2001).

Ένα πρόσθετο γνωσιακό χαρακτηριστικό των ΔΑΦ αποτελεί η αλεξιθυμία (alexithymia), δηλαδή η μειωμένη ικανότητα αναγνώρισης, διαφοροποίησης και έκφρασης συναισθημάτων (Bird et al., 2013), η οποία δυσχεραίνει περαιτέρω τη δημιουργία και διατήρηση κοινωνικών σχέσεων, εντείνοντας την κοινωνική απομόνωση.

Ενσυναίσθηση και κοινωνικό κίνητρο

Μία από τις πλέον χαρακτηριστικές και κλινικά σημαντικές διαφοροποιήσεις μεταξύ της ΔΚΑ και των ΔΑΦ αφορά το προφίλ της ενσυναίσθησης. Στη ΔKA, η ικανότητα για ενσυναίσθηση — ιδίως σε γνωσιακό επίπεδο— διατηρείται ακέραιη ή εμφανίζεται ενισχυμένη, γεγονός που ενδέχεται να εντείνει την ευαλωτότητα στην κοινωνική αξιολόγηση. Η υπερεστιασμένη αυτή κοινωνική ευαισθησία τροφοδοτεί έναν συνεχή κύκλο εσωτερικής αυτοπαρατήρησης και κριτικής αυτοαξιολόγησης (Clark et al., 2002).

Αντιστρόφως, στα άτομα με ΔΑΦ παρατηρούνται ελλείμματα κυρίως στη γνωσιακή ενσυναίσθηση, δηλαδή στην ικανότητα κατανόησης των νοητικών και συναισθηματικών καταστάσεων τρίτων προσώπων, ενώ η συναισθηματική ενσυναίσθηση μπορεί να είναι δυνητικά παρούσα, αλλά συχνά δεν είναι λειτουργικά προσβάσιμη ή κατάλληλα εκφρασμένη (Dziobek et al., 2008).

Επιπλέον, η κοινωνική αλληλεπίδραση μπορεί να μην αποτελεί εγγενώς επιθυμητό στόχο, λόγω ελλείμματος κοινωνικού κινήτρου, δηλαδή μειωμένης ενδογενούς τάσης για κοινωνική εμπλοκή, ανεξαρτήτως γνωστικών ικανοτήτων, το οποίο αναφέρεται κυρίως στις ΔΑΦ (Chevallier et al., 2012). Αντίθετα, στη ΔΚΑ η επιθυμία για κοινωνική αποδοχή παραμένει ισχυρή, αλλά παρεμποδίζεται από τον φόβο αρνητικής αξιολόγησης.

Νευροβιολογική διαφοροποίηση

Οι διαφορές επεκτείνονται και σε νευροβιολογικό επίπεδο. Στη ΔΚΑ έχει καταγραφεί υπερδραστηριότητα της αμυγδαλής, καθώς και αυξημένη ενεργοποίηση του πρόσθιου προσαγωγίου φλοιού – περιοχών του εγκεφάλου που σχετίζονται με την ανίχνευση απειλής και την ενίσχυση του άγχους σε καταστάσεις κοινωνικής αξιολόγησης (Goldin et al., 2009).

Στις ΔΑΦ, αντίθετα, εντοπίζονται δυσλειτουργίες σε εγκεφαλικά δίκτυα κοινωνικής νόησης, όπως ο ανώτερος κροταφικός αύλακας, που εμπλέκεται στην κατανόηση προθέσεων και στην αποκωδικοποίηση κοινωνικών ενδείξεων (Pelphrey et al., 2011).

Διαφοροδιάγνωση

Η διαγνωστική διακριτότητα μεταξύ της ΔΚΑ και των ΔΑΦ αποτελεί ένα από τα πιο σύνθετα κλινικά ζητήματα στην παιδοψυχιατρική και την ενήλικη ψυχική υγεία, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για άτομα με υψηλής λειτουργικότητας αυτισμό.

Στην κλινική πράξη, παρατηρείται συχνά υπερδιάγνωση της ΔΚΑ σε παιδιά ή ενήλικες με ΔΑΦ, καθώς τα κοινωνικά τους ελλείμματα —τα οποία αποτελούν αναπτυξιακό πυρήνα της διαταραχής — ερμηνεύονται ως δευτερογενή συμπτώματα άγχους. Η διαγνωστική σύγχυση εντείνεται ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου το άτομο με ΔΑΦ διαθέτει επαρκή γλωσσική ικανότητα και υιοθετεί μορφές κοινωνικής προσαρμογής (camouflaging /masking).

Μέσω αυτών των μηχανισμών, οι κοινωνικές δυσκολίες συγκαλύπτονται —συχνά ασυνείδητα— με μίμηση κοινωνικά αναμενόμενων συμπεριφορών, χωρίς να υφίσταται αντίστοιχη εσωτερική κατανόηση των κοινωνικών κανόνων. Ως αποτέλεσμα, το αυτιστικό προφίλ μπορεί να υποεκτιμηθεί ή να παραγνωριστεί πλήρως, οδηγώντας σε εσφαλμένη διάγνωση υπέρ της ΔΚΑ (Livingston et al., 2019).

Αντίστροφα, άτομα με ΔΚΑ τα οποία αποφεύγουν συστηματικά κοινωνικές καταστάσεις λόγω του επίμονου φόβου αρνητικής αξιολόγησης, ενδέχεται να παρερμηνευθούν διαγνωστικά ως ανήκοντα στο αυτιστικό φάσμα, ιδίως όταν η αποφυγή είναι σταθερή και εκσεσημασμένη.

Για την ακριβή διαφορική διάγνωση μεταξύ ΔΚΑ και ΔΑΦ απαιτείται μια πολυεπίπεδη αξιολόγηση, η οποία περιλαμβάνει:

Αναπτυξιακό ιστορικό: Εστίαση στην πρώιμη κοινωνική πορεία και την παρουσία στερεοτυπιών.
Άμεση παρατήρηση: Εκτίμηση της κοινωνικής συμπεριφοράς σε διαφορετικά πλαίσια.

Χρήση σταθμισμένων ψυχομετρικών εργαλείων:
ADOS-2 και ADI-R για τη διάγνωση των ΔΑΦ (Lord et al., 2012).
LSAS και SPAIB για τη μέτρηση του κοινωνικού άγχους (Heimberg et al., 1999).

Υποκειμενική εμπειρία: Διερεύνηση κινήτρων και γνωσιακών σχημάτων πίσω από την κοινωνική αποφυγή.

Θεραπευτικές Προσεγγίσεις και Ερευνητικά Ευρήματα

Η Γνωσιακή-Συμπεριφορική Θεραπεία (CBT) αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής για τη ΔΚΑ, με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στη μείωση του άγχους και της αποφυγής, καθώς και στη βελτίωση της κοινωνικής λειτουργικότητας (Clark & Wells, 1995· Heimberg et al., 2002).

Σε περιπτώσεις συννοσηρότητας ΔΚΑ και ΔΑΦ, η CBT μπορεί να εφαρμοστεί με τροποποιήσεις, όπως οπτικά βοηθήματα, ρεαλιστικά κοινωνικά σενάρια και παιχνίδια ρόλων (role playing), με στόχο την ενίσχυση των κοινωνικών δεξιοτήτων και τη μείωση της αποφυγής (Wood et al., 2009). Μελέτες δείχνουν ότι προσαρμοσμένα CBT πρωτόκολλα μειώνουν το κοινωνικό άγχος και ενισχύουν την κοινωνική αυτοπεποίθηση σε εφήβους με ΔΑΦ και ΔΚΑ (Reaven et al., 2012· White et al., 2010), ενώ παράλληλα, η εκπαίδευση κοινωνικών δεξιοτήτων έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη βελτίωση της κοινωνικής λειτουργικότητας σε παιδιά με ΔΑΦ (Mazurek et al., 2013).

Παράλληλα, οι προσεγγίσεις τρίτου κύματος — όπως η Θεραπεία Αποδοχής και Δέσμευσης (Acceptance and Commitment Therapy – ACT) και οι τεχνικές ενσυνειδητότητας (mindfulness) — συνιστούν εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές για τη ρύθμιση του άγχους, εστιάζοντας στην αποδοχή των εσωτερικών εμπειριών και στην ενίσχυση της ψυχολογικής ευκαμψίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις διαταραχής κοινωνικού άγχους (Kocovski et al., 2013). Επιπρόσθετα, μελέτη των Pahnke et al. (2022) έδειξε ότι προσαρμοσμένο πρωτόκολλο ACT (NeuroACT) μπορεί να μειώσει το στρες και να βελτιώσει την ψυχολογική ευημερία και την ποιότητα ζωής σε ενήλικες με ΔΑΦ.

Τέλος, τεχνολογικά υποστηριζόμενες παρεμβάσεις, όπως η εικονική πραγματικότητα (VR) και οι εφαρμογές κινητών συσκευών (mobile CBT), αναδεικνύουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων (Kandalaft et al., 2013).

Βιβλιογραφία

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Hill, J., Raste, Y., & Plumb, I. (2001). The “Reading the Mind in the Eyes” test revised version: A study with normal adults, and adults with Asperger syndrome or high-functioning autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42(2), 241–251. https://doi.org/10.1111/1469-7610.00715
Bird, G., & Cook, R. (2013). Mixed emotions: The contribution of alexithymia to the emotional symptoms of autism. Translational Psychiatry, 3, e285. https://doi.org/10.1038/tp.2013.61
Chevallier, C., Kohls, G., Troiani, V., Brodkin, E. S., & Schultz, R. T. (2012). The social motivation theory of autism. Trends in Cognitive Sciences, 16(4), 231–239. https://doi.org/10.1016/j.tics.2012.02.007
Clark, D. M., & McManus, F. (2002). Information processing in social phobia. Biological Psychiatry, 51(1), 92–100. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(01)01296-3
Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. Liebowitz, D. Hope, & F. Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (pp. 69–93). New York: Guilford Press.
Dziobek, I., Rogers, K., Fleck, S., Bahnemann, M., Heekeren, H. R., Wolf, O. T., & Convit, A. (2008). Dissociation of cognitive and emotional empathy in adults with Asperger syndrome using the Multifaceted Empathy Test (MET). Journal of Autism and Developmental Disorders, 38(3), 464–473. https://doi.org/10.1007/s10803-007-0486-x
Frith, U. (2001). Mind blindness and the brain in autism. Neuron, 32(6), 969–979. https://doi.org/10.1016/S0896-6273(01)00552-9
Goldin, P. R., Manber-Ball, T., Werner, K., Heimberg, R., & Gross, J. J. (2009). Neural mechanisms of cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder. NeuroImage, 45(3), 1–12. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2008.12.049
Heimberg, R. G. (2002). Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder: Current status and future directions. Biological Psychiatry, 51(1), 101–108. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(01)01298-7
Heimberg, R. G., Horner, K. J., Juster, H. R., Safren, S. A., Brown, E. J., Schneier, F. R., & Liebowitz, M. R. (1999). Psychometric properties of the Liebowitz Social Anxiety Scale. Psychological Medicine, 29(1), 199–212. https://doi.org/10.1017/S0033291798007879
Hirsch, C. R., & Clark, D. M. (2004). Information-processing bias in social phobia. Clinical Psychology Review, 24(7), 799–825. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2004.07.005
Ingram, R. E. (1990). Self-focused attention in clinical disorders: Review and a conceptual model. Psychological Bulletin, 107(2), 156–176. https://doi.org/10.1037/0033-2909.107.2.156
Kandalaft, M. R., Didehbani, N., Krawczyk, D. C., Allen, T. T., & Chapman, S. B. (2013). Virtual reality social cognition training for young adults with high-functioning autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43, 34–44. https://doi.org/10.1007/s10803-0121544-6
Kerns, C. M., Kendall, P. C., Zickgraf, H., Franklin, M. E., Miller, J., & Herrington, J. (2014). Not to be overshadowed or overlooked: Functional impairments associated with comorbid anxiety disorders in youth with ASD. Behavior Therapy, 46(1), 29–39. https://doi.org/10.1016/j.beth.2014.03.005
Kocovski, N. L., Fleming, J. E., Hawley, L. L., Huta, V., & Antony, M. M. (2013). Mindfulness and acceptance-based group therapy versus traditional cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 51(12), 889–898. https://doi.org/10.1016/j.brat.2013.10.007
Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., Risi, S., Gotham, K., & Bishop, S. (2012). Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition (ADOS-2). Torrance, CA: Western Psychological Services.
Livingston, L. A., & Happé, F. (2017). Conceptualising compensation in neurodevelopmental disorders: Reflections from autism spectrum disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 80, 729–742. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.06.005
Mazurek, M. O., Lu, F., Macklin, E. A., Handen, B. L., & Lerner, M. D. (2013). Social skills training for children with autism spectrum disorders: A meta-analysis. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43, 1218–1233. https://doi.org/10.1007/s10803 –012 –1660 –4
Pahnke, J., Lundgren, T., Hursti, T., & Hirvikoski, T. (2022). Acceptance and commitment therapy for autistic adults: A randomized controlled pilot study in a psychiatric outpatient context. Autism, 26(5), 1461–1473. https://doi.org/10.1177/13623613221140749
Pelphrey, K. A., Shultz, S., Hudac, C. M., & Vander Wyk, B. C. (2011). Research review: Constraining heterogeneity: The social brain and its development in autism spectrum disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(6), 631–644. https://doi.org/10.1111/j.14697610.2010.02349.x
Rapee, R. M., & Heimberg, R. G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35(8), 741–756. https://doi.org/10.1016/S00057967(97)00022 –3
Reaven, J., Blakeley-Smith, A., Leuthe, E., Moody, E. J., & Hepburn, S. (2012). Cognitivebehavioral group treatment for anxiety symptoms in children with high-functioning autism spectrum disorders: A randomized clinical trial. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 27(4), 190–200. https://doi.org/10.1177/1088357612454910
Van Steensel, F. J. A., Bögels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 14(3), 302–317. https://doi.org/10.1007/s10567-011-0097-0
White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T., & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29(3), 216–229. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.01.003
White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., … & Scahill, L. (2010). Development of a cognitive-behavioral intervention program to treat anxiety and social deficits in teens with high-functioning autism. Clinical Child and Family Psychology Review, 13(1), 77–90. https://doi.org/10.1007/s10567-010-0069-1
Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Cognitive behavioral therapy for anxiety in children with autism spectrum disorders: A randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(3), 224–234. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2008.01948.x